תגר זוהי בדיקה לקיומה של האלרגיה בפועל – הדרך הוודאית ביותר כדי לקבוע האם הילד או הילדה באמת אלרגיים ועד כמה הם אלרגיים למזון שנבדק. ישנם שני סוגים של מבחני תגר, המשמשים למטרות שונות:
- מבחן תגר אבחנתי Food challenge
- תגר טיפולי OIT – oral immunotherapy
תגר טיפולי נעשה במסגרת אשפוז יום, במרכזים הרפואיים השונים, המעניקים טיפול לאלרגיות. התגר נעשה במטרה לקבוע את רמת הסף להופעת תגובה למזון, או את סוג התגובה הצפויה במקרה של חשיפה, לקראת תחילת הטיפול בדה סנסיטיזציה (חשיפה הדרגתית) או בהשריית עמידות, וכן לאורך הטיפול עצמו, כאשר הנבדק עולה במינונים. עוד מקרים שעשויים לבצע מבחן תגר "טיפולי", הם כאשר יש מולטי אלרגיה למזונות רבים ורוצים להרחיב את תפריט המזונות שהילד או הילדה האלרגיים יכולים לאכול, אז בודקים סבילות למזונות כמו חלב או ביצים אפויים – שעברו עיבוד (בישול, טיגון ואפייה – למשך זמן מסוים ובטמפרטורה מסוימת). הסיבה, שלפעמים מגלים שהילד/ה אמנם אלרגיים לאותו מזון, אבל הם כן מסוגלים לצרוך את החלבון אחרי שזה עבר תהליך של פירוק.
אנו נעסוק במאמר זה באפשרות הראשונה בלבד – האפשרות של תגר אבחנתי.
תגר אבחנתי משמש את הרופאים במקרים הבאים:
- כאשר מתעוררת שאלה לגבי משמעות ואמינות בדיקות האלרגיה האבחנתיות (טסטים עוריים ובדיקת דם מסוג Rast).
- כאשר רואים מגמת ירידה ברורה ועקבית, עם ירידה משמעותית במדדי בדיקת הדם והטסט העורי מבדיקה לבדיקה (את הטסטים העוריים בד"כ מבצעים בפערים של חצי שנה עד שנה – תלוי בגיל ובתוצאות).
- כשמבקשים לבדוק אלרגיה למזונות שהילד טרם נחשף אליהם, והטסטים ובדיקות הדם מעידים על רגישות מסוימת על אף שטרם נחשף. (טסט עורי/בדיקת דם לזיהוי נוגדנים לאלרגן ספציפי אינם אמינים אם המטופל מעולם לא אכל את אותו המזון).
- כשיש בבית אחים אלרגיים וההורים חוששים לחשוף את התינוק למזונות חדשים ומבקשים לעשות את החשיפה הראשונה תחת פיקוח רפואי.
ביצוע מבחן תגר אבחנתי הוא מיותר במצבים שבהם האלרגיה ברורה, או קשה. למשל אחרי תגובה קשה עם מרכיב נשימתי, או תגובה רב מערכתית. גם כאשר בדיקות הדם והטסטים העוריים מראים תוצאות גבוהות, ונשארים עקביים מבדיקה לבדיקה – אין לנו שום סיבה ללכת לתגר.
מצבים נוספים שבהם נמנעים מלבצע תגר, בזמן מחלה חריפה, מחלה זיהומית, החמרה של מחלות כרוניות כמו אסטמה או דלקת עור אטופית, התקף נזלת אלרגית, או פריחה. או כאשר יש התוויית נגד למתן אדרנלין, בשל מצב רפואי, כמו במצב של מחלות לב, הפרעות קצב, שימוש בתרופות מסוימות ועוד.
כדאי לדעת שגם מבחן תגר הוא לא תמיד מדויק ולעיתים מתפתחת עמידות זמנית למזון, ואז בחשיפה חוזרת במועד אחר, פתאום אין סבילות והילד מגיב, יכול להיות אפילו בתגובה קשה, למרות שהתגר לכאורה עבר בהצלחה… ואנחנו שומעים על לא מעט דיווחים כאלה מהורים, שהיו בטוחים שהאלרגיה של הילדים שלהם כבר מאחוריהם ומופתעים לגלות שפתאום הילד שוב מגיב כשהוא אוכל את אותו מזון. עוד דבר שחשוב לדעת על תגר אפוי, שבתגרים אפויים התגובות הרבה פעמים הן תגובות מאוחרות ולא מיידיות. כך יכול להיות שהילד יראה בסדר אחרי מנה אחת או שתיים, וימשיך לקבל מנות נוספות במהלך הבדיקה והתגובה למנה הראשונה תגיע רק במנה השלישית/רביעית או בכלל כשתהיו כבר בדרך הביתה…
מה עוד חשוב לדעת לפני שהולכים למבחן תגר?
נטילת תרופות מסוג אנטיהיסטמין וסטרואידים דרך הפה בשבוע שלפני התגר אסורה ועשויה לשבש את התוצאות. הילד צריך להגיע לבדיקה בריא. ילדים אסתמטיים, או אטופיים (דרמטיטיס), או שסובלים מנזלת כרונית, צריכים להיות מאוזנים לפני הבדיקה. לפני שתתחילו בבדיקה הילד אמור לעבור בדיקה גופנית, בדיקת רמת הסיטורציה (ריווי החמצן בדם), לחץ דם ודופק. בילדים אסתמטיים יבדקו גם ספירומטריה.
הנחיות האיגוד לאלרגיה ואימונולגיה קלינית (2018) קובעות כי הליך הבדיקה ייעשה תמיד בפיקוח של רופא מומחה לאלרגיה, שהוא בעל ניסיון בביצוע הפרוצדורה(!) – שימו לב, לא רופא ילדים… וגם לא מספיק שהוא רק יהיה רופא אלרגולוג, הוא צריך להיות מיומן בפרוצדורה של תגר ומיומן בהחייאות! מאחר וזו בדיקה בסיכון גבוה לתגובות מסכנות חיים, הבדיקה תעשה במתקן רפואי שערוך לטיפול בתגובה אנאפילקטית ולביצוע החייאה. חייב להיות שם מד לבדיקת סטורציה ודופק, מד לחץ דם, מכשיר אינהלציה, מקור חמצן, אדרנלין, עגלת החייאה וכו'. בנוסף, אם זה תגר שמוגדר בסיכון גבוה התגר יתבצע במסגרת של אשפוז יום בביה"ח, במקום שיש בו יחידת טיפול נמרץ, ע"י צוות מיומן בהחייאות. (סיכון גבוה זה אומר שהילד עשה כבר בעבר תגובות קשות בחשיפה לכמויות קטנות. ילד שסובל מאסטמה, או ילד שהראה תוצאות מאוד גבוהות בטסטים ובראסט).
הורים יקרים, בבקשה אל תקלו ראש – בדיקת תגר זאת בדיקה עם סיכון גבוה!
אם כל התנאים האלו לא מתקיימים – אל תסכימו לעשות את התגר!
שימו לב שלאחר לקיחת כל מנה, אתם נשארים לבד בחדר ההמתנה! משמעות הדבר שהרופאים מסתמכים אך ורק על העירנות שלכם ועל תשומת לבכם לתגובות של הילד! ולכן, אל תהססו להזעיק מיד את האחות/הרופא, בכל שינוי שחל במצבו של הילד, ולו הקטן ביותר ודרשו בדיקה יסודית.
שימו לב שהרופא מתעד כל תגובה במהלך הבדיקה, בהתאם לכמות המזון, הזמן שעבר וחומרת התגובה. על המטופל להיות תחת השגחה רפואית כל משך התגר ולהיבדק לפני כל מנה ע"י איש צוות. זה אומר שאם משאירים אתכם לתת לילד את המנה לבד בחדר – זה לא תקין. אם לא נוכח רופא אלרגולוג (שמיומן בפרוצדורה של תגר) במקום בזמן הבדיקה – זה לא תקין, גם אם יש רופא מתחום אחר שנוכח. אם בודקים יותר מאלרגן אחד באותו מבחן תגר – זה לא תקין – למשל אם ביקשו מכם להביא את כל סוגי האגוזים וכל 10-15 דקות נותנים לילד אגוז אחר, או שילוב של כמה אגוזים ביחד. אם התבקשתם להביא את האלרגן מהבית, המנות אינן מדודות ולא קיבלתם הנחיות ברורות כיצד להכין את המזון לבדיקה וכמה בדיוק לתת בכל פעם – לא תקין!
בבקשה סמכו על עצמכם והפעילו שיקול דעת, ואם משהו לא מרגיש לכם נכון, אם אתם מזהים שהילד שלכם מגיב לא טוב, או שככה זה נראה בבית רגע לפני שהוא עושה תגובה קשה – גם אם הרופא חושב שכדאי להמשיך, תדרשו לעצור את התגר. רופא הוא לא אלוהים… וגם הרופא הכי טוב יכול לטעות לפעמים, הוא רק בן אנוש. אתם אלה שמכירים הכי טוב את התגובות של הילד שלכם!
אם עברתם את הבדיקה בהצלחה והכל היה בסדר, ברוב המקרים תשוחררו הביתה שעתיים אחרי המנה האחרונה, עם סיכום מפורט של התגר והנחיות למקרה של הופעת תגובה מאוחרת לאחר השחרור, או בהמשך החשיפה בבית – לא קיבלתם הנחיות? תשאלו. אל תלכו בלי לברר מה אתם אמורים לעשות במקרה שיהיו תגובות! (במקרים של נבדק שמוכר כמי שעושה תגובות מאוחרות צריכים להשאיר אתכם להשגחה ארוכה יותר, של לפחות 4 שעות).
כאמור, ההחלטה אם להפנות מטופל לביצוע מבחן תגר תעשה אך ורק עי רופא מומחה לאלרגיה ותיקח בחשבון את הגיל, את אופי התגובות הקודמות של הילד לאלרגן, את תוצאות הטסטים ובדיקות הדם ועוד פרמטרים שונים – וגם אז, לכם ההורים, יש מקום לבחון היטב את כל הנתונים, להפעיל שיקול דעת ולבחור – האם אתם מעוניינים שילדכם יעבור את הבדיקה.
________________________________________________________________________________________________________
הירשמו עכשיו להדרכה חינמית, פרקטית, חוויתית ומצילת חיים! ההדרכה תתקיים בשידור חי דרך הזום.
________________________________________________________________________________________________________
צ'ק ליסט הנחיות למנהלי מוסדות חינוך בפתיחת שנה
ההערכות לקליטת פעוטות אלרגיים במעונות
