עד לפני עשור לא היו הרבה אופציות להציע לילדים אלרגיים למזון, למעט ההמלצה להימנע מחשיפה למזון האלרגני ולהיות צמודים לאפיפן.
Oit (Oral Immunotherapy) – כשמדברים על טיפולים באלרגיה למזון, זהו הטיפול הקליני הקלאסי המקובל והזמין ביותר היום. רוב האנשים מכירים אותו בשם "דה-סנסיטיזציה" והוא נעשה בביה"ח אסף הרופא ובמרכז הרפואי בבני ציון.
שני טיפולים נוספים נמצאים עדיין בשלבי מחקר:
Epit (Epicutaneous Immunotherapy) – פצ'ים או מדבקות ששמים על העור ומחליפים כל יום. המדבקות מכילות כמויות קטנות של החלבון האלרגני. מטרת הטיפול לאמן את מערכת החיסון לפתח סבילות מסוימת לאלרגן, בכמות שתגן על המטופל מפני טעויות. היתרונות – נוחות וקלות השימוש. מעט מאוד תופעות לוואי, בעיקר תופעות עוריות קלות.
Slit – אימונותרפיה תת לשונית – כמויות מאוד קטנות של האלרגן שמגיעות בצורה של טיפות או טבליות מסיסות ששמים מתחת ללשון למספר דקות.
טיפולים מחקריים אלו מבטיחים בטיחות גבוהה יותר מאשר ה-Oit אבל יעילותם נכון להיום, עדיין נמוכה מאוד.
ואחרון חביב, ה"טיפול" בחלב או ביצה אפויים, שלא באמת נחשב טיפול, ואין לו מטרה לרפא את האלרגיה, אלא לזהות את הילדים שיכולים לאכול את המזונות האלו בצורתן האפויה, מבלי לעשות תגובות. שיטה שמתאימה לילדים קטנים, שהאלרגיה שלהם קלה ושהרופאים משערים שאם יהיו להם תגובות, הן לא יהיו תגובות קשות. זה פחות מתאים לילדים גדולים, שאצלם האלרגיה כבר מבוססת, או שמציגים תגובות קשות, או שתוצאות הבדיקות שלהם בטסט עורי ובבדיקת הדם מצביעות על אלרגיה משמעותית.
כמובן שקודם צריך לעשות תגר מסודר כדי לוודא שזה אכן המצב ולא לנסות את זה לבד בבית. תגר זה הוא קצר יותר מהתגר הרגיל, הוא מתחיל ממינונים גבוהים יותר ובקצב מהיר יותר מאשר בתגר הרגיל – ומידת הסיכון בהתאם. וכאן גם אולי המקום לציין שני ממצאים חשובים שעלו במחקר שנעשה על תגר לחלב ולביצים אפויות:
- הופעה מאוחרת של התסמינים (שעה ואפילו יותר, אחרי שהסתיים התגר) – המשמעות היא שמשך ההשגחה בתום התגר למזונות אפויים צריך להיות ארוך יותר.
- תגובות קשות יותר; חלק גדול ממי שפיתחו תגובות בתגר אפוי פיתחו תגובות עם מרכיב נשימתי ונדרשו לשתי מנות אדרנלין.
לטענת המרכזים הרפואיים, כ-60% מהילדים האלרגיים לחלב או לביצה יצליחו לאכול אותם בצורתם המפורקת (אפויה) מבלי לפתח תגובות אלרגיות קשות. מרבית הילדים שמצליחים לאכול חלב אפוי או ביצים אפויות ללא תגובות, הם אותם הילדים שיחלימו באופן טבעי מהאלרגיה, גם אם לא יעשו כלום. היתרון בשיטה זו הוא הרחבת מגוון המזונות שהילד יכול לאכול, ובמקרים מסוימים זה גם יכול לזרז את תהליך הריפוי שהיה קורה באופן טבעי. החיסרון – הקושי של הילדים להתמיד באכילת המזון האפוי באופן קבוע ועל בסיס יומי.
חשוב לציין ששיטה זו של השריית עמידות לחלב או לביצה אפויים, היא ייחודית אך ורק למזונות אלו, ולא עובדת על מזונות אחרים, כמו אגוזים, בוטנים ושומשום.
הטיפול של אסף הרופא
מתחיל מגיל 4 שנים בהתאם להמלצת האיגוד האירופאי, וזאת מכמה סיבות:
- ילדים מתחת לגיל זה פחות יכולים לדווח לנו על התגובות הפנימיות שהם חווים.
- הסיכוי שהאלרגיה תחלוף מעצמה בלי שום התערבות, בעיקר בחלב, ביצה ושומשום, הוא גדול מאוד ואנחנו תמיד מעדיפים ריפוי טבעי על פני התערבות של טיפול.
- הצורך בשיתוף הפעולה של המטופל וההתמדה בדרישות הטיפול.
אין הבדל משמעותי ביעילות של הטיפול בטווחי הגילאים האלו (עד גיל 10) ולכן, הזמן הכי נכון להתחיל טיפול הוא אינדיבידואלי ומשתנה מילד לילד, בהתאם למידת הבשלות והבגרות שלו וליכולת שלו לשתף פעולה עם התהליך.
מי אינו מתאים לטיפול?
1. ילדים שלא מסוגלים לשתף פעולה ולא מוכנים לקבל עליהם את התנאי של לקיחת המנה היומית, או שמתנגדים לקבלת טיפול במקרים של תגובות קשות; מרבית הילדים שעוברים את הטיפול יסבלו מתגובות במהלכו. התקווה היא שמרביתן יהיו תגובות קלות, אבל בהחלט יכולות להיות גם תגובות אנאפילקטיות שמצריכות טיפול באפיפן, וזה דבר שצריכים לקחת בחשבון.
2. ילדים הסובלים מאסטמה לא מאוזנת – כאשר יש שימוש קבוע במרחיבי סמפונות (כמו וונטולין), כאשר תפקודי הריאות אינם תקינים או כשיש התקפים חוזרים.
3. נוכחות של מחלות אאוזונפיליות של מערכת העיכול – ילדים אלרגיים למזון הם בסיכון גבוה יותר לפתח מחלות כאלה ולכן, זה אחד הדברים שנרצה לבדוק לפני שמתחילים טיפול.
מטרת הטיפול
בשלב ראשון המטרה היא להוציא את הילד מהמצב של חשש לתגובה מסכנת חיים מכל חשיפה אקראית. גישת בית החולים היא שברגע שהילד מצליח לאכול כמות קבועה של 300 מ"ג אלרגן כל יום, זה מקנה לו מוגנות מסוימת מתגובה מסוכנת במקרה של טעויות וחשיפות בלתי צפויות. (300 מ"ג – זה למשל 10 מ"ל חלב, בוטן אחד, גרם ורבע טחינה, בין רבע לחצי אגוז מלך, אגוז קשיו אחד וכו').
השלב השני הוא שלב האכילה בכמויות מוגבלות. המטרה היא להכפיל את הכמות שהילד יכול לאכול באופן מכוון מבלי לקבל תגובות (החל מ-600 מ"ג חלבון).
בשלב שלישי המטרה היא אכילה חופשית, כלומר מנה מלאה; כוס חלב, 10 בוטנים, 17 גרם טחינה, 9 חצאי אגוז מלך, 14 אגוזי קשיו, חביתה מביצה אחת…
כל מרכז רפואי שמטפל ב-Oit בנה לעצמו את הפרוטוקול שלו, אבל העקרונות הם בדיוק אותם עקרונות;
- כל עליות המינון נעשות תחת השגחה במסגרת המרפאה. אין עליות מינון לבד בבית.
- בין עליות המינון הילד צריך להקפיד ולאכול כל יום מנה קבועה, כך שרוב הטיפול נעשה בבית בצריכה הקבועה בין הביקורים במרפאה. מקבלים קישור לאתר עם שם משתמש וסיסמא אישית שדרכה נכנסים כל יום ומדווחים על ההתקדמות ואם היו תגובות – ויש תגובות. השאיפה שיהיו כמה שפחות ושהן יהיו כמה שיותר קלות. יש כמובן תמיד רופא תורן שעוקב אחרי הדיווחים ונותן מענה במקרה הצורך.
- התוכנית היא גמישה ואינדיבידואלית ומותאמת למטופל ולחומרת האלרגיה שלו.
- הטיפול מתחיל ממינונים מזעריים. משתמשים בחומרי מזון טריים, שאותם הופכים לאבקה או לקמח ומוהלים במים כדי לקבל ריכוז ידוע ומזה נותנים למטופל מינונים מדוייקים ונמוכים מאוד.
בתחילת הטיפול תקבלו הסבר מקיף איך כל התהליך מתנהל ומה הולך לקרות בכל אחד מהשלבים.
בשבוע הראשון, לפני תחילת הטיפול יערך תגר מיוחד, שיתפרס על פני 3 ימים רצופים, בתנאים של אשפוז יום; ביום הראשון יוודאו שאכן קיימת אלרגיה ויזהו מהו סף התגובה. (ב-8% מהמקרים מתגלה שהילד לא באמת אלרגי).
ביום השני המטרה היא וידוא הסף – ברגע שמזהים מה סף התגובה, הולכים אחורה ומגדירים את המינון, שאליו הילד לא מגיב, ושאיתו מתחילים את הטיפול בצורה בטוחה.
ביום השלישי עושים סימולציה של מה שהולך להיות בבית, כדי לוודא שההורים מבינים מה הם צריכים לעשות ושהילד משתף פעולה. ואז ההורים נשלחים להמשיך את התהליך בבית, עם מנות מוכנות שקיבלו מראש, ומדווחים כל יום דרך האתר.
אחרי חודש חוזרים למרפאה כדי להעלות את הסף ושוב נשלחים הביתה עם מנות מוכנות ומדווחים, וכן הלאה. כך, עד שמגיעים למנת היעד האישית שנקבעה לילד ומסיימים את הטיפול.
"הדרך ארוכה ומפותלת…"
- הדרך יכולה להיות מאתגרת; תגובות אנאפילקטיות קורות בדרך כלל יותר בתחילת הטיפול ועם הזמן הן פוחתות.
- תגובה אאוזינופילית – כ-8% מהמטופלים יפתחו תגובות אאוזינופיליות שיתבטאו בכאבי בטן והקאות, שיכולים להופיע גם מספר שעות לאחר נטילת המנה היומית. עלייה באאוזינופילים היא תופעה מוכרת (זו הסיבה שעוקבים אחרי ספירות דם). אם זה קורה, לעיתים נאלצים להפסיק את הטיפול, או להאט את הקצב ולהוריד את המינון של המנה המשמרת, עד שרואים שיפור בתסמינים.
- חלק מהמטופלים מפתחים בעקבות הטיפול דלקת אאוזינופילית של הוושת (EOE).
- יתכן שהילד יתקשה לאכול את האלרגן – מזון שהתרגל להימנע ולחשוש ממנו… ומקושר אצלו לחוויה שלילית וטראומתית.
תגובות בבית – יש מצבים שונים, כמו מחזור חודשי, עייפות ומחלות – שבהם הגוף מוריד את סף התגובה שלו. ולכן:
- לאחר נטילת המנה היומית יש להישאר שעה וחצי תחת השגחה, בבית.
- יש להימנע מכל פעילות ומאמץ 30 דקות לפני ושעתיים אחרי נטילת מנה.
- אין ליטול את המנה על "קיבה ריקה".
- עייפות – מומלץ לנוח לפני נטילת המנה ולא להגיע אליה מותשים אחרי פעילות מאומצת.
- מחלות ויראליות מגבירות את הסיכוי לתגובות. במקרה של מחלה ניתן להתייעץ דרך אתר בית החולים. סביר להניח שבהתאם לחומרת המחלה, תקבלו הנחיה לקחת מנה יותר קטנה יותר מהמנה הרגילה (אל חשש, ביה"ח ידאג לצייד אתכם מראש גם במנות כאלו), או לבלוע אנטיהיסטמין לפני נטילת המנה.
- מטופלות המושפעות מהמחזור החודשי יקבלו לרוב הנחייה לקחת אנטיהיסטמין לפני נטילת המנה היומית, סביב ימים אלו.
הצוות נמצא בדיאלוג מתמיד עם ההורים ועם הילד לגבי התועלת של הטיפול לעומת הסיכונים שבו – כמה הילד בחרדה, במגבלה תזונתית או בסכנה לעשות תגובות קשות, הקושי בנטילת המנה היומית וההיענות להתמיד לטווח ארוך.
ככל שמתקדמים בטיפול ומגיעים לשלב שבו ניתן לצרוך כמות קבועה של המזון האלרגני באופן יומיומי – הסבילות למזון ממשיכה לעלות. המגבלות סביב לקיחת המנה יורדות. המרווחים בין המנות המשמרות גדלים. הכמות שמתבקשים לאכול נמוכה מהמינון שהגענו אליו וזאת על מנת להקל על המטופל לעמוד בזה לאורך זמן. עדיין יתכנו (בדרך כלל) תגובות קלות. אבל יש גם מטופלים שידרשו לאפיפן – לכן ההמלצה היא להמשיך להסתובב עם אפיפן. חלק מהמטופלים יעברו ריפוי ויגיעו לשלב של צריכה חופשית, חלקם יעברו דה סנסיטיזציה ויצאו מכלל סכנה.
סיכויי ההצלחה
על פי נתוני בית החולים אסף הרופא, בבוטנים, אגוזים, שומשום וביצה כ-85-90% מהמטופלים מגיעים לשלב הצריכה המוגבלת/החופשית. בחלב רק 60% מגיעים לשלב הצריכה החופשית.
עלויות
עלויות הטיפול עומדות היום על כ-15,000 ₪ לכל אלרגן, מאחר והטיפול צריך לכסות את העלויות שלו והעלויות הן מאוד גבוהות: צוות גדול של רופאים, דיאטניות ופסיכולוגים, טיפול בתנאי אשפוז, זמינות והשקעה של זמן, תפקודי ריאות למטופלים ועוד.
________________________________________________________________________________________________________
הירשמו עכשיו להדרכה חינמית, פרקטית, חוויתית ומצילת חיים! ההדרכה תתקיים בשידור חי דרך הזום.
________________________________________________________________________________________________________
הצד השני של הטיפולים בהשריית עמידות למזון
טיפול באלרגיה – איך לעודד את הילד להתמיד בלקיחת מנה יומית משמרת
